Cadastre | Acelbra MG

Cadastre

Cadastramos os celíacos com o objetivo de congregar os portadores de Doença Celiaca e Dermatite Herpetiforme (ambas glutensensíveis) e seus familiares em um movimento de esclarecimento sobre a doença que permita o diagnóstico, orientação, cuidados, adequação da alimentação e também a identificação dos alimentos permitidos aos celíacos. É necessário para concluir o cadastro o preenchimento de todos os campos do formulário!

Formulário de cadastro

Nome:	*
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Nome do pai:	*
Nome da mãe:	*
Endereço completo:	Rua: * Número: * Complemento: Bairro: * Cidade: * Estado: *
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Telefone residencial:
Telefone comercial:
Telefone celular:
Email:	*
Sintomas (o que você sentia antes ?):	*
Médico:	* Especialidade: *
Fez biópsia?	Não Sim -> Data da 1ª: *
Local do tratamento:	SUS Particular Convênio: *
Tem diabetes?	Não Sim Tipo: *
Observações e outros problemas de saúde: